Gizlilik Talebi (Evet/Hayır)*
Olay Kimle İlgili (Hasta/Çalışan)*
Olayın Konusu*
Olayın Anlatılması*
Varsa Olayla İlgili Görüş/Öneri

 

Tüm (*) işaretli alanların doldurulması zorunludur.